"___"_________ 20____ г.
|
Срок хранения 1 год
|
1. Наименование организации __________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование газового хозяйства, службы, цеха)
|
2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на выполнение газоопасных работ ____________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
3. Место и характер работ_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
4. Состав бригады ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
|
5. Дата и время начала работ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Дата и время окончания работ _________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(перечисляется технологическая последовательность операций,
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
в соответствии с действующими
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
инструкциями и технологическими картами; допускается применение типовых
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
нарядов-допусков или
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
вручение технологических карт руководителю работ под роспись)
|
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности__________________________________________________________________________________________________
|
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
которыми следует руководствоваться)
|
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку
|
готовности__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
ими пользоваться, подпись)
|
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)
|
10. Наряд-допуск выдал ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
|
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
выдавшего наряд-допуск, подпись)
|
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил___________________________________________________________________________________________________________________
|
(должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)
|
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность, профессия
|
Расписка о получении инструктажа
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Изменения в составе бригады |
|
Фамилия, имя, отчество, лица,
выведенного из состава бригады |
Причина изменений |
Дата, время |
Фамилия, имя, отчество лица,
введенного в состав бригады |
Должность, профессия |
Дата, время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности |
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность
|
Расписка о получении инструктажа
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Продление наряда-допуска |
|
Дата и время
|
Фамилия, имя, отчество и должность лица,
продлившего наряд-допуск
|
Подпись
|
Фамилия, имя, отчество и
должность руководителя работ
|
Подпись
|
начала работы
|
окончания работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ_________________________________________________________
|
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
|
_____________________________________________________________________________________________________________
|
подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)
|